Blameless is more: چالش کالبدشکافی بی‌سرزنش و مسئولیت‌پذیری

یکی از وظایف من در شرکت، بررسی و تسهیل‌گری کالبدشکافی حادثه‌هاست. ما —به پیروی از بزرگان— مدام روی «کالبدشکافی بی‌سرزنش²» (Blameless Postmortems) تاکید می‌کنیم و تلاش می‌کنیم که ریشه‌یابی مشکلات، در چنین فضایی انجام بشه. امّا بارها با این اعتراض مواجه شدم که:

مشکل اصلی³ ما اینه که blameless هستیم؛ باید این رویه رو کنار بذاریم تا مشکلات کمتر بشه.

بیان بی‌روتوش این عبارت اینه که «باید دنبال مقصر بگردیم و ایشون رو سرزنش/تنبیه کنیم تا مشکلات کمتر بشه». اگرچه به نظرم این نتیجه‌گیری عجیب و وحشتناک میومد، امّا —به تجربه— می‌دونستم که پشت چنین گزاره‌هایی، معمولاً نیازی برآورده‌ نشده وجود داره و در این موضوع خاص، به نظر مشکل اصلی [فقدان] «مسئولیت‌پذیری» و سوء تفاهم‌هایی درباره «رویکرد بی‌سرزنش» بود. پس تصمیم گرفتم درباره ایده‌های زیربنایی این رویکرد بنویسم، به این امید که بهتر فهمیده بشه.

چرا کالبدشکافی می‌کنیم؟

ما با سیستم‌هایی بزرگ و پیچیده (Complex) شامل انسان‌ها و نرم‌افزارها و سخت‌افزارها سروکار داریم. عدم قطعیت، ویژگی جدا نشدنی این سیستم‌هاست و تو چنین شرایطی، خطا و خرابی هم گریزناپذیره (اگه کسی بود که همه چیز رو می‌دونست و می‌تونست پیش‌بینی کنه و جلوی اشتباه رو بگیره که دیگه پیچیدگی و عدم قطعیت نبود). تو همچین فضایی، به مشکلات به چشم یه فرصت برای یادگیری نگاه میشه. در مواقعی حتی برای تشویق به یادگیری از مسیر آزمون و خطا، شکست‌ها رو هم جشن می‌گیرن!

امّا با وقوع حادثه، ما فقط هزینه یادگیری رو پرداخت کردیم. برای اینکه از این هزینه‌ای که دادیم، بیش‌ترین بهره رو ببریم، سراغ بازبینی یا کالبدشکافی حادثه می‌ریم و بررسی می‌کنیم که:

1. چطور این مشکل پیش اومد،
2. چطور می‌تونیم سیستم رو ایمن‌تر کنیم: چه اقداماتی در راستای پیشگیری، کاهش دامنه تأثیر، یا سریع‌تر شدن شناسایی و واکنش، می‌تونیم انجام بدیم؟

به علاوه، در مسیر فهمیدن اینکه «چطور این مشکل پیش اومد؟»، از روش کار افراد و سیستم‌ها هم درک بهتری پیدا می‌کنیم.

خرابی‌ها، ندای سیستم هستن که به شما می‌گه کجا مشکل داره؛ و کالبدشکافی، گوش سپردن شما به این نداست.⁴

ریشه‌یابی مشکل با پاسخ به سؤال کلیدی «کی مقصره؟»

ما می‌تونیم سؤال «چرا/چطور این مشکل پیش اومده؟» رو با سؤال «تقصیر کی بود؟» تعویض کنیم. چون به هر حال این آدم‌ها هستن که جایز الخطا هستن، نه سیستم‌ها. اگر آدم‌ها کارشون رو درست (یعنی همونطور که ما بهشون گفتیم!) انجام بدن، هیچ مشکلی پیش نمیاد. امّا چه میشه کرد؛ همیشه آدم‌های سربه‌هوا و بی‌کفایت پیدا میشن و «تحقیقات نشون داده» بیش از دو سوم حوادث به دلیل «خطای انسانی» پیش میاد (احتمالاً مشاهدات شما هم همین رو نشون میده ?). در این شرایط، وظیفه ما اینه که:

1. افراد مشکل‌ساز رو پیدا کنیم و از شرشون خلاص بشیم.
   چون این چیزا ریشه در شخصیت افراد داره، نه شرایط. به علاوه، با این کار بقیه هم ماست‌شون رو کیسه می‌کنن و دیگه خطایی ازشون سر نمی‌زنه. تازه خیال مشتری‌ها و سایر ذینفعان هم راحت می‌شه که اقدام شایسته‌ای صورت گرفته.
2. رویه‌ها و قواعد سخت‌گیرانه‌تری برای کنترل رفتارهای اشتباه افراد تدوین کنیم

[نفس عمیق]

امیدوارم متوجه شده باشین که از ابتدای این بخش (و تعویض سوال با «تقصیر کی بود؟») تا اینجا کل حرف‌ها یه شوخی (تلخ) بود. این موارد، دیدگاه متداول (؟) و اشتباه به خطاست. این دیدگاه، چند پیش‌فرض غلط داره:

1. میشد هیچ حادثه‌ای نداشت (اگر افراد اشتباه نمی‌کردند)
   این فرض درست نیست، چون ما با سیستم‌هایی بی‌نقص و البته پیش‌بینی‌پذیر روبه‌رو نیستیم. خطا در چنین سیستم‌هایی گریزناپذیره.
2. مشکل [همواره] از شخصیت و توانایی‌های فرد خطاکاره و با حذف این فرد، مشکل برطرف میشه.
   این فرض، عوامل محیطی و شرایط رو نادیده می‌گیره و «خطای بنیادین اسناد» (Fundamental Attribution Error) نام داره. این همون خطاییه که باعث میشه وقتی تو رانندگی یکی جلوی شما می‌پیچه، شما این رو به حساب گاو و بی‌شعور بودن اون بذارین (و البته اگر خود شما چنین کاری بکنین، حتماً دلیل موجهی برای کارتون داشتین!)
3. تنبیه و مجازات باعث میشه افراد متوجه اشتباه‌شون بشن، حواسشون رو جمع کنند و دیگه خطا تکرار نشه.
   کسی که اشتباه کرده، پیش از هر کسی خودش متوجه اشتباهش هست. اگر هم نباشه، تنبیه و مجازات، کمکی به «فهم» یا «جلوگیری از خطا» نمی‌کنه؛ بلکه بیش‌تر باعث افزایش اضطراب و نگرانی میشه. درباره ضرری که این اضطراب و نگرانی به وجود میاره، در ادامه به طور مفصل صحبت میکنم.
4. با ضوابط و کنترل‌های بیش‌تر، خطا کمتر میشه
   همواره بین اون جوری که فکر می‌کنیم کارها باید انجام بشن و جوری که کارها انجام میشن، فاصله وجود داره. تلاش برای بستن شکاف با افزایش قوانین، فقط فاصله رو بیش‌تر می‌کنه.

در مقابل این دیدگاه، که خطای افراد رو «دلیل مشکل» می‌بینه، دیدگاهی قرارداره که خطا رو «نشونه‌ای از مشکل عمیق‌تر» می‌بینه. سیدنی دِکِر⁵ در کتاب راهنمای میدانی برای درک «خطای انسانی» این دو دیدگاه رو اینطور مقایسه می‌کنه:

۱. دیدگاه قدیمی، «خطای انسانی» رو مقوله‌ای جدا از رفتار می‌دونه (که باید ازش ترسید و باهاش مبارزه کرد). درحالی که در دیدگاه جدید، «خطا» قضاوتیه که «ما» بعد از یه اتفاق بد به یه رفتار نسبت می‌دیم.
۲. دیدگاه قدیمی روی کنترل رفتار (به عنوان مشکل اصلی) تمرکز می‌کنه، امّا دیدگاه جدید، می‌دونه که رفتار به طور سیستماتیک با ابزارها، کارها و محیط کاری، مرتبطه.
۳. در دیدگاه قدیمی، خطای انسانی کاملاً مردوده و افراد باید تلاش کنن که بی‌نقص باشن. امّا دیدگاه جدید، خطای انسانی رو اطلاعاتی درباره اینکه افراد چطور با پیچیدگی‌ها و تضادهای کار کنار میان می‌بینه.
۴. از نظر دیدگاه قدیمی، خطای انسانی یه مسئله بسیار ساده‌ست؛ وقتی همه‌چیز سرجای خودش باشه، فقط کافیه آدم‌ها دقت و اطاعت به‌خرج بدن. امّا دیدگاه جدید، خطای انسانی رو دست کم به اندازه سازمانی که به ایجادش کمک کرده، پیچیده می‌بینه.
۵. دیدگاه قدیمی معتقده ما می‌تونیم، و باید، به صفر خطا برسیم. ولی دیدگاه جدید معتقده ما می‌تونیم (و باید) تاب‌آوری رو افزایش ببریم.

مقصریابی و سرزنش چه ضرری داره؟

وقتی هدف این باشه که مقصر رو پیدا و تنبیه کنیم، ایمنی روانی از دست میره و افراد تمام تلاش‌شون رو می‌کنن که از خودشون محافظت کنن. محافظت از خود، در چند موقعیت تاثیر خودش رو نشون میده:

1. به طور کلی، افراد تا حد ممکن محافظه‌کار می‌شن و سراغ ایده‌ها و کارهای تازه نمی‌رن (تا مبادا مشکلی پیش بیاد)
2. حین حادثه، ذهن افراد بیش‌تر درگیر عواقب کاره و این باعث میشه نتونن به خوبی روی حل مسئله‌ای که درگیرش هستن تمرکز کنن. اینطوری، مشکل دیرتر حل میشه یا حتی ممکنه با تصمیم‌گیری اشتباه، دامنه حادثه گسترش پیدا کنه!
3. بعد از حادثه، از طرفی تلاش می‌کنن جزییاتی که ممکنه به ضررشون تموم بشه (یا حتل کل حادثه، اگر کسی متوجهش نشده باشه!) رو پنهان کنن، و از طرف دیگه، تلاش می‌کنن تقصیر رو گردن دیگری بندازن و یکی دیگه رو گوشت قربونی کنن.

اگرچه دو مورد اول مهم هستن، امّا مورد آخر، برای بحث ما اهمیت دوچندانی داره. چون اولاً باعث میشه ما ضعف سیستم و علت خرابی رو نفهمیم و بالتبع نتونیم اقدام درستی انجام بدیم. بدون اصلاح سیستم، دوباره وقتی دیگر و فردی دیگر، همین خطا رو مرتکب میشه و دوباره دچار حادثه می‌شیم. و دوم، باعث از بین رفتن اعتماد، همکاری و مسئولیت‌پذیری می‌شه. به عبارت دیگه، با مقصریابی و سرزنش، ما نه تنها به اهداف اصلی‌مون از کالبدشکافی حادثه (یادگیری و ایمن‌سازی) نمی‌رسیم، بلکه «مسئولیت‌پذیری»ای که دنبالش بودیم رو هم از دست می‌دیم!

واقعاً کسی مقصر نیست؟

ممکنه این برداشت اشتباه به وجود بیاد که ما قراره همه تقصیرها رو گردن «سیستم» بندازیم تا آدم‌ها با خیال راحت اشتباه کنن و قسر در برن. امّا در حقیقت موضوع اصلاً این نیست؛ بلکه اینه که ما آگاهانه از قضاوت و سرزنش افراد پرهیز می‌کنیم تا بتونیم پا رو فراتر بگذاریم و بتونیم بفهمیم «چطور اینطور شد؟».

طبق اصل عقلانیت موقعیتی (Local Rationality Principle)، که مبنای دیدگاه بی‌سرزنش به حساب میاد، آدم‌ها کاری رو انجام می‌دن که در اون لحظه —با در نظر گرفتن اهداف، کانون توجه و دانش اونها— به نظرشون منطقی میاد (و اگر غیر از این بود، انجامش نمی‌دادن). به زبان خودمونی‌تر، آدم‌ها صبح که از خواب بیدار می‌شن از خودشون نمی‌پرسن: «خب...امروز چه خرابکاری‌ای بکنم؟!». اگر چنین رفتاری به نظر کسی منطقی میومده، احتمالاً برای دیگران هم در موقعیت مشابه همینطور باشه. به همین خاطر، به جای قضاوت و سرزنش باید تلاش کنیم بفهمیم «چطور این تصمیم یا اقدام به نظرشون منطقی ‌بوده؟»، تا بتونیم سیستم رو اصلاح و از تکرار مشکل (در زمان دیگه و توسط فرد دیگه) جلوگیری کنیم.

کتاب راهنمای میدانی برای درک «خطای انسانی» در بخشی با عنوان «امّا...احمق‌ها چه؟»، به این ادعا می‌بپردازه که «این دیدگاه جدید به خطای انسانی در مواجهه با افرادی که کارهای غیرقابل توضیح و احمقانه انجام میدن، بیش از حد بشردوستانه و انسانی به نظر می‌رسه». دِکِر برای پاسخ، ابتدا سراغ پژوهش‌هایی میره که «اثبات می‌کنن» چنین افراد «مستعد اشتباه»ای وجود دارن (برای نمونه، مطالعه‌ای که نشون میده ۵۵ درصد تصادفات توسط ۲۷ درصد راننده‌ها انجام میشه) و بعد توضیح میده که این پژوهش‌ها، اولا شرایط رو در نظر نمی‌گیرن (برای نمونه، این راننده‌ها در مسیرهای شلوغ‌تر با احتمال تصادف بیش‌تر کار می‌کردن) و در ثانی، درسته که تفاوت‌هایی بین توانایی‌ها و شایستگی‌های افراد وجود داره، امّا مسئولیت عدم انطباق بین توانایی‌ها و وظایف، متوجه سیستمه.

پس مسئولیت‌پذیری و پاسخگویی چی میشه؟

ممکنه این باور وجود داشته باشه که بی‌سرزنش بودن به معنی بی‌مسئولیت بودنه (یا پاسخگو نبودن). بله، اگر منظور از پاسخگویی، همون سرزنش و تنبیه باشه، این در تضاد با رویکرد بی‌سرزنشه. امّا واقعیت اینه که در فضای مقصریابی و سرزنشه که افراد تلاش می‌کنن از مسئولیت فرار کنن! در فضای بی‌سرزنش، اتفاقاً افراد به انواع مختلف نسبت به کارشون مسئولیت برمی‌دارن: خطا رو گزارش می‌کنن، روایت خودشون از واقعه رو [صادقانه] ارائه میدن، کمک می‌کنن مسئله حل بشه و در آینده مشکل مشابهی پیش نیاد. این نوع پاسخگویی رو «پاسخگویی رو به آینده» (Forward Looking) می‌گن.

پاسخگویی رو به گذشته، می‌پرسه «تقصیر کیه؟» تا بتونه مجازات متناسب رو اعمال کنه و از طریق تنبیه مقصر، از تکرار اشتباه جلوگیری کنه. امّا پاسخگویی رو به آینده، می‌پرسه «کی می‌خواد درستش کنه؟» و با ایجاد راه‌حل، از تکرار مشکل جلوگیری می‌کنه.⁶

اگر همچنان فکر می‌کنین که: «کار ما که خیلی حیاتیه و بدون تنبیه و مجازات کار پیش نمی‌ره»، باید یه خبر بد بهتون بدم: این روش‌ها، از صنایع هوایی و سلامت اومدن؛ جایی که خطاها مستقیم با مرگ و زندگی سروکار داره. امّا انقدر ایمنی روانی برای افزایش ایمنی سیستم‌ها مهم بوده که از طرفی سازوکاری برای حفظ محرمانگی (و البته نه ناشناس بودن) گزارش‌ها به وجود اومده و از طرف دیگه، مصونیت‌هایی مثل اینکه «نباید از گزارش‌های خطا در دادگاه علیه فرد استفاده کرد» ایجاد شده.

بی‌سرزنش کافی نیست

اگرچه پرهیز از سرزنش و مقصریابی (که گویی تو مغز ما نهادینه شده) کار بسیار دشواریه، امّا برای رسیدن به هدف، کافی نیست. ما برای اینکه بتونیم خودمون رو جای افراد بگذاریم و درک درستی از واقعه پیدا کنیم، با موانع مختلفی روبه‌رو هستیم. برای مثال، باید:

• اطلاعاتی که نسبت به نتیجه داریم رو نادیده بگیریم و فعالانه با سوگیری گذشته‌نگارانه (Hindsight bias) و نتیجه‌نگری (Outcome bias) مقابله کنیم،
• از تفکر خلاف واقع (Counterfactual) و خیال‌پردازی راجع به اینکه «اگر اینطور می‌شد...» پرهیز کنیم،
• و به جای تمرکز روی افرادی که مستقیم با موضوع درگیر بودند، نقش کل سازمان رو در نظر بگیریم.

علاوه‌بر این موارد، روش‌ها و مهارت‌هایی هم برای انجام بررسی و کالبدشکافی لازمه. شاید در فرصتی دیگه، درباره این‌ها هم نوشتم. تا اون زمان، می‌تونین لینک‌های این نوشته رو دنبال کنین ?

ـــــــــــــــــــــــــــ پانوشت‌ها ـــــــــــــــــــــــــ

¹ این نوشته اول قرار بود یه مطلب کوتاه داخلی باشه، امّا بعد وسوسه شدم بیش‌تر و در فضای عمومی بنویسم. امّا این تله بود. تصمیم به نوشتن در فضای عمومی همان و درگیر اضطراب نادانسته‌ها شدن، همان! بنابراین شروع کردم به گشتن و بیش‌تر خواندن. امّا انگار تازه وارد دنیای جدیدی شدم: از وبلاگ‌ها به مقاله‌های آکادمیک و کتاب‌ها و از مقاله‌ها و کتاب‌ها، به مقاله‌ها و کتاب‌های دیگه می‌رسیدم و حدود دو ماه طول کشید تا به آرامش و اعتماد به نفس لازم برای نوشتن برسم ??‍♂️ امّا بد هم نشد. باعث شد با کتاب‌های خوبی مثل The Field Guide to Understanding 'Human Error' و Just Culture: Restoring Trust and Accountability in your Organization و انجمن‌ها و کنفرانس‌هایی مثل Learning From Incidents (LFI) آشنا بشم، و کمی بیش‌تر راجع به سابقه این موضوع بدونم.

² در انتخاب واژه جایگزین مناسب برای Blameless Culture با دو چالش روبه‌رو بودم: اول اینکه ما با واژه‌ی «مقصریابی»‌ آشنا هستیم، ولی لااقل من کلمه‌ای در فارسی که معنی «دنبال مقصر نبودن» بده، نمی‌شناختم. دو جایگزین اصلی به نظرم «بی‌مقصر» و «بی‌سرزنش» هستن که اوّلی اگرچه شاید واژه درست‌تری باشه، امّا خیلی پتانسیل سوءبرداشت و به بیراهه رفتن داره، و دومی اگرچه به‌نظرم روح مطلب رو بهتر بیان می‌کنه و کمتر احتمال سوء‌برداشت ازش هست، ولی دقت اولی رو نداره. چالش دوم، به Culture مربوط میشه. لااقل در نگاه من، «فرهنگ» مفهومی بزرگ‌تر و متفاوت از یه رویکرد یا مرام و مسلک حساب میشه و به همین خاطر، پسوند «گری» (مثل لوطی‌گری، رواقی‌گری) یا ترکیب‌های با «رسم» (مثل رسم جوانمردی و رسم آدمیت) رو نزدیک‌تر به مفهوم Culture در عبارت‌هایی مثل Cancel Culture و Blameless Culture می‌دونم. حتی دیدم یاسر میردامادی هم در توییتی Cancel Culture رو «طردگری» ترجمه کرده بود. در نهایت من به «رویکرد بی‌سرزنش» رضایت دادم.

³ مجتبی لشکربلوکی تو قسمت ۷۲ پادکست دغدغه ایران میگه:

ما وقتی دور هم جمع میشیم، تا قبل از شام از زمین و زمان مینالیم و بعد هم میگیم «بزرگ‌ترین مشکل مملکت اینه» و یه مقدار راجع به «بزرگترین مشکل مملکت» –که به اقتضای اینکه الآن آخرین موضوعی که بهش برخوردیم چیه، فرق می‌کنه– صحبت می‌کنیم و بعد هم صدا می‌کنن می‌ریم شام و موضوع تموم میشه و میریم! هر بار هم دور هم جمع می‌شیم، بزرگ‌ترین مشکل مملکت یه چیز دیگه‌ست!

⁴ Who to blame for all your problems (bengerman.com)

⁵ سیدنی دکر (Sidney Dekker) معلم/استاد جان اولسپاو (John Allspaw) است. جان کسیه که مفهوم «کالبدشکافی بی‌سرزنش» رو به دنیای نرم‌افزار معرفی کرد.

⁶ The Two Faces of Accountability | The Squawk Point